"Mais Docteur, j'ai déjà essayé ce que vous me proposez ".

Comment proposer d'engager des exercices relationnels ambitieux à des sujets ayant déjà beaucoup souffert des contacts humains et fortement prévenus contre eux ?

A l'image d'un enfant qui craindrait l'eau après des tentatives malheureuses, ( et bon nombre de patients phobiques ont appris à leurs dépens que " l'homme peut être un loup pour l'homme " ), le soulagement de ses terreurs aquatiques ne viendrait pas d'un plongeon violent dans l'eau glacée provoqué par surprise par quelques amis douteusement intentionnés. Il s'avère souvent difficile de créer les conditions d'exposition adéquates, les interactions sociales étant le plus souvent brèves et imprévisibles.

Il nous semble essentiel de distinguer les confrontations occasionnées par la vie quotidienne ou tentées de manière aléatoire, d'un véritable programme thérapeutique d'exposition visant à l'acquisition progressive d'un mieux-être relationnel. Faute d'une technique spécifique, les consignes, puis les consultations elles-mêmes vont passer à la trappe par évitement. Ainsi, l'exposition thérapeutique est un programme de soin construit selon une progressivité établie par le patient lui même, et entrepris de façon volontaire par la personne anxieuse.

La relation collaborative, à savoir empathique, chaleureuse, impliquée, encourageante et compétente, est bien sûr l'espace d'élaboration de ce programme. Le simple fait d'évoquer des situations personnelles embarrassantes s'avère bien souvent proche de leur confrontation en imagination.

L'expérience du thérapeute s'avère utile pour décomposer judicieusement des objectifs larges et lointains en exercices réalisables, impliquant une à une les craintes spécifiques du sujet, et surtout pour aménager leur mise en place concrète et progressive ( Ou ? Quand ? Comment ? Quelles difficultés prévisibles ? ... ). Il n'est pas toujours facile de concilier le respect des obstacles subjectifs du patient avec la pression dynamique requise pour l'engager à évoluer. Une perspective positive peut être alimentée par des exemples positifs empruntés à d'autres patients. Il est frappant de voir combien la réaction initiale est émotionnelle, projective, et dichotimique. Cette tendance générale à minimiser les symptômes des autres peut amener le thérapeute à sous-estimer le désarroi émotionnel profond, parfois dissimulé du patient. Une attention particulière doit être portée à l'ambivalence face au désir de fréquenter ses semblables. Sous une demande explicite de facilitation des relations humaines peut se cacher une hostilité forte à l'égard du genre humain, qu'il faudra aborder en premier lieu.

Les critères scientifiques de développement de l'habituation sont bien connus des comportementalistes : les expositions doivent être complètes, prolongées et répétées.

La démarche thérapeutique s'appuie sur un bilan fonctionnel de qualité explorant avec précision les évitements partiels et les évitements subtils. Le problème le plus courant pendant une thérapie d'exposition concerne les évitements sous toutes les formes, bien souvent non reconnues par le patient. Il importe de les reconnaître, mais de respecter le rythme choisi par le patient pour les lever.

Le mieux-être en situation dépend du temps d'exposition. Le patient doit s'imprégner de la " bien connue " courbe d'habituation, mais il est évident que les situations interactionnelles ne se prêtent pas aussi facilement à un programme de désensibilisation que les espaces clos ou les animaux, autres situations phobogènes. La répétition des exercices supplée à la possibilité de faire durer certaines situations, jusqu'à une dédramatisation des relations interpersonnelles. La connivence thérapeutique, parfois même avec une dimension ludique, soutient les efforts du patient.

Les exercices d'exposition sont abordés avec des compétences et un état d'esprit différents. A partir de l'analyse fonctionnelle, le sujet apprend à décomposer sa réaction anxieuse, souvent proche de la panique, dans les différents domaines de fonctionnement de l'organisme et à les moduler :

- sur le plan émotionnel par l'usage de la relaxation rapide ;

- sur le plan physique par la régulation respiratoire et la détente musculaire ;

- sur le plan cognitif par l'identification des images mentales anxiogènes et des pensées automatiques négatives et leur remise en question, notamment la signification accordée aux manifestations physiques ;

- sur le plan comportemental par l'utilisation des techniques d'affirmation de soi.

Le patient s'engage dans la démarche d'exposition armé des outils comportementaux et cognitifs. Cette étape d'apprentissage est essentielle et rassurante, mais insuffisante. Le patient doit pouvoir utiliser ses nouvelles compétences de façon automatique dans les situations anxiogènes. Nous lui présentons souvent ainsi cette étape : " il va s'agir non seulement d'apprendre une nouvelle langue, mais aussi d'oublier une partie de votre langage habituel, à savoir vos réactions anxieuses dans les situations-problèmes". La lecture rétrospective des situations relationnelles s'appuie sur des relevés plus objectifs, et les commentaires intérieurs sont étudiés en séance. Après réalisation d'un exercice longtemps redouté, les patients peuvent le minimiser ou attribuer sa réussite à la chance, voire se focaliser sur ce qui aurait pu être encore mieux. La discussion socratique des faits permet un recadrage. En parallèle de l'acquisition d'un savoir-faire, le repérage des distorsions cognitive conduit à l'appropriation des succès, à l'augmentation du sentiment d'efficacité personnelle et à l'engagement d'une dynamique de succès. ( cf tableau ). Si le programme d'exposition se déroule bien, la décentration cognitive ( au cours de l'exposition ) va survenir peu à peu. Enfin, l'arrêt de l'anticipation et le cortège de soulagement qui accompagne ce " lâcher-prise ", marquant l'achèvement proche de la thérapie. Le travail de prévention de rechutes, avec notamment l'exercice de " l'avocat du Diable " qui rappelle les pensées automatiques négatives anciennes au patient pour qu'il les écarte, ou des exercices sur l'estime de soi, complète la démarche de soins.

Tableau comparatif entre une confrontation sensibilisante ( qui conduit à l'aggravation ) et l'exposition thérapeutique ( qui permet l'habituation )

Rencontre avec la situation anxiogène
Confrontation sensibilisation ( conduisant à l'aggravation )	Exposition thérapeutique ( permettant l'habituation )
Subie ou contrainte	Volontaire
Fortuite et/ou aléatoire	Programmée, avec progressivité
Irrégulière	Répétée
Ecourtée	Prolongée, cf courbe d'habituation
Biaisée par des évitements subtils	Complète
Guidée par l'instinct, l'émotion	Démarche apprise informée, avec l'aide d'outils
Soumise à la maximalisation du négatif	Etudiée rationnellement sur des relevés

Par le Dr Duchesne, psychiatre, membre de l'AFTCC, publié sur le site emetophobie.net avec son accord.